До основного вмісту
Микита Сергейчиклікар-анестезіолог Записатися

Doctor Mykyta

Анкета

Крок 1Анестезіологічна анкета
01

Основна інформація та анамнез

Ця інформація допоможе лікарю краще підготуватися до проведення анестезії.

Прізвище, ім’я та по батькові
Вага, кг
Дата народження
Зріст, см
Номер телефону для зв’язку

Якщо ви за кордоном, зазначте зручний месенджер у полі коментаря нижче.

1. Чи перебували ви коли-небудь на стаціонарному лікуванні?

Якщо так — зазначте причину.

2. Чи проводили вам оперативні втручання?

Якщо так — зазначте коли та з якої причини.

3. Чи виникали особливості або ускладнення під час попереднього знеболення?

Якщо так — опишіть їх.

4. Чи приймаєте ви зараз будь-які лікарські засоби?

Якщо так — перелічіть препарати та дозування, якщо вони вам відомі.

02

5. Серцево-судинна система

Чи маєте ви гіпертонічну хворобу?
Який артеріальний тиск є для вас звичним?

Якщо знаєте — зазначте показники.

Чи бувають у вас перебої в роботі серця (аритмія)?
Чи маєте ви вроджені вади серця або судин?
03

6. Дихальна система

Чи часто ви хворієте на запалення легень?
Чи маєте ви задишку?
Чи маєте ви бронхіальну астму?
Чи палите ви?

Якщо так — зазначте, скільки сигарет викурюєте на день.

Чи маєте ви інші захворювання легень?

Якщо так — опишіть їх.

04

7. Печінка, нирки та схильність до кровотеч

Чи хворіли ви на гепатит (жовтяницю) A, B або інший?
Чи мали ви захворювання нирок або сечовидільної системи?
Чи маєте ви схильність до кровотеч або появи синців?
05

8. Нервова й ендокринна системи та опорно-руховий апарат

Чи мали ви травми голови або струс мозку?
Чи були у вас судоми?
Чи маєте ви цукровий діабет?
Чи маєте ви захворювання щитоподібної або надниркових залоз?
Чи маєте ви захворювання м’язів або ослаблення м’язової сили?
Чи мали ви захворювання кісток або суглобів?
06

Алергії та інші важливі відомості

9. Чи маєте ви алергію на лікарські засоби, продукти або інші речовини?

Якщо так — зазначте алерген.

Якими були прояви алергічної реакції?
10. Які захворювання мають або мали ваші батьки та близькі родичі?
11. Чи проводили вам профілактичні щеплення?
12. Чи маєте ви рухомі зуби або ортодонтичні апарати?
13. Чи зловживаєте ви алкоголем або чи вживали наркотичні речовини?
14. Інші істотні проблеми зі здоров’ям, про які не було згадано
Підтверджую, що відповів(ла) на запитання правдиво та повною мірою.

Фізичний підпис ставиться на друкованій анкеті в день проведення седації.